談合情報
　 談合情報として扱う場合には、当該工事を特定する必要がありますので、※印のついている箇所は必ず御記入願います。記入されていない場合は、談合情報として扱えない場合もありますので、御了承願います。
   
 
※ 工事名
    注） 「工事名」が不明の場合は、当欄は「不明」と記入し、「その他」欄に、談合の対象となっている工事等について知り得ていることを御記入願います。
 
※ 工事等発注開発建設部等名
 
　 事務所等が発注する工事等については、当該事務所等名を以下に御記入願います。
  事務所等名
 
※ 当該工事等の入札年月日 平成 年 月 日
 
注） 入札年月日については、そのすべてを承知していなくとも（例えば、「平成○年○月」、「平成○年○月上旬」など）構いません。
 
※ 本命とされている企業等名
 
    本命とされている企業等の入札予定金額（単位　円）
 
※ 談合情報の入手状況
 
  （記入例：企業間の打合せに参加した者から内々に聞いた、など）
 
　 談合の態様
 
  （記入例：○○工事の入札に参加する企業が、△△ホテルに集まり、当該工事の落札企業を決めていた、など）
 
　 その他
 
 
注） 「工事名」が不明の場合は、本欄に通報の対象となった工事等について知り得ていることを御記入願います。（記入例：○○市の一般国道○○号の舗装工事、○○川の○○町付近の堤防工事、など）。
   
   
ありがとうございました。
通報していただいた情報をもとに、適切に対処させていただきます。
 
お寄せいただいた情報に対する処理状況の回答希望の有無

   
 
御連絡先の記載の可否
   
 
回答を御希望する場合は、以下の「お名前」、「メールアドレス」、「電話番号」欄に御記入お願いいたします（回答を御希望しない場合であっても、寄せられた情報に関する問い合わせ等をさせていただく場合がありますので、極力御記入いただきますようお願いいたします。）。
 
お名前
メールアドレス
  注）メール以外での回答を希望される場合は、連絡方法と連絡先を御記入願います。
電話番号
Fax番号