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借用票

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借用票

借  用  票


室蘭開発建設部 広報官 殿

No. 題      名 種 類
















使 用 目 的

使 用 期 間
 平成  年  月  日 ~ 平成  年  月  日

申込年月日
 平成  年  月  日

         〒
住    所
(送 付 先)

所属団体名
又 は 氏 名

(担当者                 )

電 話 番 号
          -      -

 

 映像資料の貸出に当たっては、申込者の所属又は身元について確認するため、所属又は身元を証明するものを提示していただく必要があります。
 このため、郵送又はファクスにより申し込まれる場合は、本票に社印等を押印していただくか、担当者の所属又は個人の身元を証明するものの写しを必ず添付してください。
 添付していただいた写しについては、内容を確認した後、速やかに破棄します。

 なお、本票にご記入いただいた氏名、担当者名、住所及び電話番号については、確認、回答等の連絡調整や映像資料の送付の際に利用します。そのほかの記入内容については、映像資料の貸出を円滑に行うために、また、今後の貸出実施の参考とするために利用します。


お願い ○ 貸出期間(原則として2週間以内)を守ること。

○ 営利を目的として使わないこと。

○ 又貸ししないこと。

○ 汚損・損傷・紛失したときは、その程度に応じて弁償すること。

○ 許可なく複製しないこと。

 

お問合せ先

広報官

  • 住所:室蘭市入江町1番地14
  • 電話番号:0143-25-7051

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