国土交通省北海道開発局 釧路開発建設部 -せんけんフォーサイト-

No.	題　名	種類

使用目的
使用期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日
申込年月日	令和　　年　　月　　日

住所（送付先）：〒

所属団体名又は氏名：
　
担当者：　　　　

電話番号：
 
　映像資料の貸出に当たっては、申込者の所属又は身元について確認するため、所属又は身元を証明するものを提示していただく必要があります。
　このため、郵送又はファックスにより申し込まれる場合は、本票に社印等を押印していただくか、担当者の所属又は個人の身元を証明するものの写しを必ず添付してください。
　添付していただた写しについては、内容を確認した後、速やかに破棄します。
　なお、本票にご記入いただいた氏名、担当者名、住所及び電話番号については、確認、回答等の連絡調整や映像資料の送付の際に利用したり、そのほかの記入内容について、映像資料の貸出を円滑に行うために、また、今後の貸出実施の参考とするために利用しますが、利用目的以外の目的のために自ら利用したり、又は第三者に提供いたしません。

【お願い】
○貸出期間（原則として2週間以内）を守ること。
○営利を目的として使用しないこと。
○又貸ししないこと。
○汚損・損傷・紛失した時は、その程度に応じて弁償すること。
○許可なく複製しないこと。